Toestemmingsformulier

Om je consult te kunnen doen heb ik informatie nodig over je kleintje. Dat zijn de vragen in het intakeformulier die je wordt toegestuurd per e-mail. Deze vragen gaan onder meer in op de leeftijd van je kleintje, zijn slaapgedrag, zijn onrust en eventuele diagnoses. Deze informatie is persoonlijk en gaat over gezondheid. Dat is de reden waarom ik -conform de wet- uitdrukkelijk je toestemming nodig heb. Deze geef je door dit formulier te accorderen. Dat kan met het vinkje, als je het consult aanvraagt. Of door dit formulier te ondertekenen en terug te sturen.

Met dit formulier geef ik Mijke van Baal toestemming om mijn persoonsgegevens en de bijzondere persoonsgegevens van mijn kind te verwerken ten behoeve van het nakomen van de overeenkomst (het leveren van het consult). Het gaat om gegevens die ik zelf verstrek en die nodig zijn om het consult uit te voeren in mijn opdracht. 

Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:
• Mijn toestemming geldt alleen voor de in dit document beschreven redenen, gegevens en personen.
• Mijke van Baal verwerkt de gegevens en verstrekt deze niet aan derden noch zullen deze gegevens worden opgevraagd bij derden.
• Ik heb de specifieke gegevens zelf verstrekt aan de hand van het intakeformulier en weet dat ze noodzakelijk zijn voor het leveren van het door mij aangevraagde consult.
• Als gegevens niet (meer) noodzakelijk zijn zal Mijke van Baal deze niet registreren dan wel verwijderen.
• Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven. Mijke van Baal legt uit wat de gevolgen voor mijn consult zijn als ik (voor bepaalde) gegevens geen toestemming geeft.
• Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. In sommige gevallen zal het intrekken van toestemming gevolgen hebben voor mijn consult. Mijke van Baal zal mij hier over informeren.
• Deze toestemming is drie maanden geldig.
• Mijn persoonlijke gegevens worden opgenomen in het systeem van Mijke van Baal. Ik kan deze inzien en wijzigen via mijn account. De klant- en  factuurgegevens worden conform wetgeving tien jaar bewaard. 

Hoe Mijke van Baal omgaat met jouw privacy:
Goed om te weten: betreft alle consulten, consultaanvragen en e-mails hieromtrent hanteert Mijke van Baal de geheimhoudingsplicht.  

Door het plaatsen van het vinkje bij ‘Ik geef toestemming voor de verwerking van (bijzondere) persoonsgegevens’ geef je toestemming voor bovenstaande voorwaarden.